玉烛散加减配合针刺治疗功能性下丘脑性闭经疗效观察

　　关键词：功能性下丘脑性闭经；玉烛散；针刺疗法
　　中图分类号：r271.91 文献标识码：a 文章编号：1005-5304（2014）01-0095-02
　　月经周期建立后又中断6个月以上者,或月经停闭超过3个月经周期者称为继发性闭经。继发性闭经发病率约占闭经的95%,其中功能性下丘脑性闭经的发病率约占继发性闭经的55%[1]。笔者采用玉烛散加减配合针刺治疗功能性下丘脑性闭经收到较好疗效,现回顾分析如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2008年5月-2012年5月本院门诊诊治的功能性下丘脑性闭经患者104例,按就诊日单双号分为2组。治疗组53例,年龄19～41岁,平均（27.4±2.3）岁；病程4～19个月,平均（14.6±4.3）月。对照组51例,年龄17～40岁,平均（28.9±1.8）岁；病程5～21个月,平均（15.2±3.9）月。2组一般资料比较差异无统计学意义（p>0.05）,具有可比性。
　　1.2 诊断标准
　　参照《中华妇产科学》中功能性下丘脑性闭经诊断标准[2]：①已经有月经来潮,但月经闭止3个周期（按本人月经周期长短计算）或超过6个月不来潮者。②典型的功能性下丘脑性闭经血促卵泡素（fsh）、促黄体激素（lh）偏低或接近正常,卵巢功能低下或有一定的功能；不典型的功能性下丘脑闭经血lh高而fsh低,类似多囊卵巢综合征,促甲状腺激素（tsh）水平在正常范围。③b超显示双侧卵巢正常大小,卵巢内有小囊泡存在,但<10个,直径2～8 mm,可分布于整个卵巢,间质回声不增强。
　　1.3 纳入标准
　　①符合上述诊断标准；②3个月未用雌激素、避孕药者；③对治疗方案知情同意,依从性较好者。
　　1.4 排除标准
　　①妊娠期、哺乳期、绝经期等生理性停经者；②伴有其他明显内分泌功能失调性疾病者；③合并有心、肺、肾等严重原发性疾病者；④原发性闭经者；⑤先天性发育异常或宫颈损伤后黏连者；⑥不配合、依从性差者。
　　1.5 治疗方法
　　1.5.1 治疗组 ①内服中药。以益肾养血通络法为原则,予玉烛散加减。基本方：当归10 g,熟地黄20 g,川芎10 g,白芍15 g,大黄5 g,芒硝（分冲）10 g,甘草10 g,菟丝子15 g,枸杞子15 g,淫羊藿15 g。气血虚弱者加黄芪20 g、太子参20 g、茯苓10 g、白术10 g以益气健脾；气滞血瘀者加桃仁10 g、红花10 g、莪术10 g、三棱10 g以活血化瘀；痰湿阻滞者加苍术15 g、香附10 g、胆南星10 g、芥子10 g、石菖蒲10 g、法半夏10 g以化痰祛湿；肝肾不足者加山萸肉10 g、杜仲15 g、鹿角霜10 g、覆盆子20 g；b超监测有排卵、内膜达1 cm左右时可加牛膝15 g、益母草20 g、王不留行20 g、泽兰15 g以利经血运行。水煎服,每日1剂,每次200 ml,每日2次口服。1个月为1个疗程,共治疗3个疗程。②针刺治疗。取穴：肾俞、关元、三阴交、子宫、合谷、曲池、太冲,气血虚弱配足三里,气滞血瘀配血海。刺法：毫针刺,每日1次,留针30 min。10 d为1个疗程,疗程间休息3 d,共治疗3个月。治疗期间,月经来潮则停针刺治疗。
　　1.5.2 对照组 于月经来潮第5日予倍美力,每日0.625 mg,连服22 d,之后予安宫黄体酮,每日8 mg,连服5 d后停药,于下次月经来潮第5日继以上方案治疗,3个月为1个疗程。
　　1.6 观察指标与方法
　　疗程结束评价疗效；2组患者在治疗前及治疗3个月后（月经周期的第3日）,分别于清晨空腹抽取静脉血,通过化学发光法检测lh、fsh、孕激素（pro）、睾酮（t）及雌二醇（e2）水平。
　　1.7 疗效标准
　　参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]治疗闭经疗效判定标准制定。痊愈：停药后连续3个月月经恢复正常周期,经期、血量均正常,恢复正常排卵；显效：治疗后月经接近正常周期（40 d以内）,血量基本正常,经期8～10 d；无效：连续治疗3个月经周期,月经仍未来潮。
　　1.8 统计学方法
　　采用spss10.0统计软件进行分析。计量资料以 —x±s表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验。p<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果（见表1、表2）
　　3 讨论
　　正常月经的建立和维持有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节,以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应。下丘脑是促性腺激素释放激素（gnrh）的合成部位,当中枢神经系统下丘脑功能失调、下丘脑不分泌gnrh或分泌不足时,将会影响垂体和卵巢一系列生殖功能的调节而出现闭经。功能性下丘脑性闭经是一种好发于年轻女性最常见的低促性腺激素性闭经,以精神性闭经最为多见,精神紧张、环境变化、剧烈运动,使神经体液调节机制功能失调,抑制gnrh及促性腺激素的正常脉冲分泌,干扰下丘脑-垂体-卵巢轴功能的正常运转导致闭经。
　　闭经在《内经》中有"女子不月"、"月事不来"、"经水断流"、"月水不通"等表述,主要病机是精血不足,血海亏虚,无血可下；或冲任胞脉被阻,经血不得下行。其病因有虚实之分,虚者有先天不足的肝肾虚损,后天的气血亏虚及阴虚血燥；实者有气滞血瘀的冲任受阻及痰湿阻滞的胞脉不畅,临床以肾虚、血虚、血瘀、痰湿型为多见。肾为先天之本,主藏精,冲任二脉起于胞中,而胞又系于肾,肾虚天癸不充,冲任二脉失养,血海空虚,故经闭；脾胃为后天之本,气血生化之源,脾虚气血化源不足,血海空虚致经闭；女子以肝为先天,肝藏血,肝主疏泄,肝肾同源,肝为肾之子,肝血足,肾精盛,冲任血盈,气运畅达,充于胞宫,月经可下。治疗遵循"血滞宜通、血枯宜补",虚者补而通之,实者泻而通之,予益肾养血、养肝理气,以张子和的玉烛散加减治疗。方以四物汤合调胃承气汤而成,养血泻火、清胞络结热,寓攻补兼施之意。四物汤中四味药皆为补血入肝之品,行血而不伤血,补血而不滞血,灵活使用,可补血虚、润血燥、止血溢、行血滞,为补血调血之良药。菟丝子、枸杞子、淫羊藿有补肾益肝、温肾作用,菟丝子味辛甘、性平,入肝、肾经,药理实验有雌激素样作用,可调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能,可增加大鼠垂体前叶、卵巢和子宫的质量,促进造血功能,增强机体免疫,兴奋子宫等[4]。
　　肾俞补肾益精；关元为元阴元阳交关之所,又为精血之室,三焦之气生发之处,可壮元阳、暖宫寒；三阴交是足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经之交会穴,又为回阳九针之一,具有健脾渗湿、调理肝肾之效；子宫穴是经外奇穴,为治疗闭经之要穴；合谷为手阳明大肠经原穴,阳明为多气多血之经,取之以调气养血；血海有活血祛瘀通经之功；太冲属肝经,调经肝为先,疏肝经自调。
　　益肾养血通络中药配合针刺治疗闭经,通过调节肾、天癸、冲任、胞宫之间的相互平衡,使冲任得养,气血流通,月经按期来潮。此外,本观察结果还显示,治疗后2组患者的lh、fsh、e2水平均较治疗前有明显升高,组间比较差异有统计学意义（p<0.05）,表明治疗组较对照组能有效地提高闭经患者的促性腺激素和e2水平。
　　参考文献：
　　[1] 张路,任远.功能性下丘脑性闭经发病机制研究进展[j].西部医学, 2012,24（12）：2434-2438.
　　[2] 曹泽毅.中华妇产科学[m].北京：人民卫生出版社,2010：493-494.
　　[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[s].北京：中国医药科技出版社,2002：240-241.
　　[4] 蔡连香,沈明秀,刘熙政,等."养血补肾片"治疗肾虚型闭经、月经后期162例临床研究[j].中国实验方剂学杂志,2003,9（2）：53-54.