古方治疗疑难杂症采撷

   阅文网   2020-07-28 00:00:00

  关键词:当归六黄汤;甘露消毒丹;阳和汤;疑难杂症
  中图分类号:r249.7 文献标识码:a 文章编号:1005-5304(2014)01-0101-02
  笔者通过"读经典,做临床"的学习,加深了对古方的认识,尝试采用古方(当归六黄汤、甘露消毒丹、阳和汤等)治疗疑难杂症,取得了较满意临床疗效,现举医案三则供同道参考。
  1 当归六黄汤合逍遥散治愈经常性大汗淋漓案
  案例1:患者,女,52岁,2012年2月15日初诊。患者有冠心病史,2011年6月于外院查冠脉造影示"左前降支70%狭窄",1周前因劳累、生气后出现经常性大汗淋漓,不分昼夜,并伴反复性胸闷、气短。刻下:经常性全身尤其头部大汗淋漓,不分昼夜,头发常湿透,胸闷、气短,步行50 m左右后即发作胸闷、气短加重,双下肢沉重;时感忽冷忽热,无口干、口苦,偶有左胁疼痛,心烦易怒,纳可,眠差,入睡困难,长期服用地西泮片;大便每日1次、质干,小便调。查体:面红,舌红,苔薄白、有裂纹,脉弦。西医诊断:①冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定型心绞痛,心功能2级;②围绝经期综合征。中医诊断:胸痹,脏燥。证属肝郁气滞,阴虚火旺。治以疏肝解郁、滋阴泄火。方用当归六黄汤合逍遥散:当归30 g,赤芍15 g,柴胡9 g,茯苓12 g,白术15 g,炙甘草20 g,生姜6 g,薄荷10 g,红景天15 g,生地黄30 g,熟地黄30 g,黄芩15 g,黄柏15 g,黄芪60 g,黄连15 g。每日1剂,水煎服。4剂后诸症愈。随访2个月,未见复发。
  基金项目:国家自然科学基金(81202803)
  按:当归六黄汤出自李东垣《兰室秘藏》,为"治盗汗之圣药",《丹溪心法》也称此方为"治盗汗之神剂",本方主治阴虚火旺所致盗汗,具有滋阴泄火、清热燥湿、益气固表的功效。方中黄芪益气固表,卫阳充实则汗止;当归、熟地黄滋肾养血;生地黄滋阴清热、凉血;黄芩、黄柏、黄连苦寒坚阴,可泄三焦之火。笔者认为,当归六黄汤的方证是:盗汗,面红,心烦,大便干结,舌红,苔有裂纹,脉数。逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》,由《伤寒论》小柴胡汤演化而来,是疏肝解郁的常用方剂。清代陈修园《女科要旨·调经门》谓逍遥散:"女子善怀,每多忧郁,此方解肝郁也,而诸郁无不兼治。"笔者认为,逍遥散的方证特征是:多为女性(围绝经期妇女),或因生气而发病,或症见忽冷忽热。符合此方证者用逍遥散多有效。纵观本案患者四诊信息,逍遥散和当归六黄汤方证均具备,故合用以疏肝解郁、滋阴泄火,方证相对,故取捷效。
  2 甘露消毒丹治愈口黏腻案
  案例2:患者,男,29岁,2013月2月17日初诊。患者吸烟、饮酒10余年,6年前出现口黏腻,偶有头晕。刻下:口黏腻,以晨起为甚,偶有头晕,时有心烦,大便每日3~4次、质稀、不成形。查体:体形肥胖(101 kg),身高172 cm。舌红,苔黄厚腻,脉弦滑。既往史:2012年10月15日查出高尿酸血症,痛风,未服药。高血压病史3年,最高170/120 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa),一直服用苯磺酸氨氯地平片,血压控制尚可。辅助检查:尿酸(ua)460 μmol/l。西医诊断:①高尿酸血症,痛风;②高血压3级(很高危组)。中医诊断:血浊,眩晕。证属湿热内阻,治以清热化湿。方用甘露消毒丹加减:藿香15 g,豆蔻15 g,通草15 g,滑石15 g,石菖蒲15 g,射干12 g,川贝母12 g,茵陈20 g,黄芩15 g,薄荷8 g,萆薢15 g,苍术50 g,丹参30 g,车前子30 g。每日1剂,水煎分早晚服用。10剂后诸症平,复查ua 261 μmol/l。
  按:甘露消毒丹最早出自清代魏之琇《续名医类案》,后被王士雄《温热经纬》所收录,由"飞滑石十五两,绵茵陈十一两,淡黄芩十两,石菖蒲六两,川贝母五两,木通五两,藿香四两,射干四两,连翘四两,薄荷四两,白豆蔻四两"组成。《温热经纬》原文说:"湿热证……始恶寒,后但热无寒,汗出,胸痞,舌白或黄,口渴不引饮,甘露消毒丹最妙","但看病人舌苔淡白或厚腻,或干黄者,是暑湿热疫之邪,尚在气分,悉以此丹治之。"甘露消毒丹是治疗中上焦湿热证的主方。有学者认为,甘露消毒丹的方证特征是舌红,苔黄腻,咽喉不利,咳喘,胸闷腹胀;并认为甘露消毒丹用于临床治疗湿热一证效果显著[1]。笔者认为,甘露消毒丹的方证是:口黏,倦怠,大便黏臭,舌红,苔腻。本案患者的主诉是口黏腻,大便不成形、质稀黏稠,体形肥胖,舌红,苔黄厚腻,脉弦滑。符合甘露消毒丹的方证,故用之以清热化湿。热清湿除,症状自消,异常理化指标亦恢复正常。
  3 阳和汤合桂枝茯苓丸治愈后背发凉、发麻案
  案例3:患者,女,73岁,2013年2月18日初诊。4年前,患者出现后背发凉、发麻症状,求诊多处中西医,未获寸效。3年前出现心慌,间断服用汤药治疗,仍反复发作,1个月前因感冒出现心慌加重。患者自行购药治疗,症状未见缓解。刻下:后背发凉、发麻、如巴掌大小,心慌、以白天为主,胸闷,气短,全身乏力,偶有头晕,无头痛,口干,无胸痛,纳眠可,夜间无憋醒,大便不成形、不稀、每日1次,小便可,舌黯紫,苔薄白,脉沉。查体:面色黧黑,体形肥胖。心电图示:心房纤颤。西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛,心律失常,阵发性心房纤颤,心功能2级。中医诊断:心悸,证属阳虚寒凝,血瘀阻络。治以温阳散寒宣痹、活血化瘀。方用阳和汤合桂枝茯苓丸加减:麻黄9 g,芥子15 g,炙甘草30 g,熟地黄30 g,鹿角胶12 g,干姜15 g,肉桂3 g,桂枝12 g,茯苓15 g,桃仁12 g,赤芍30 g,牡丹皮15 g,郁金15 g,川芎15 g,石韦15 g。每日1剂,水煎,分早晚服用。5剂后已无心慌、胸闷、气短,全身乏力缓解,后背发凉缓解,大便成形、每日1次。上方改芥子为18 g,加龙骨(先煎)20 g、牡蛎(先煎)20 g。继服5剂后,诸症消失。
  按:本案患者主诉是后背发凉、发麻、如巴掌大小4年。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说:"夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。"表明若症见背寒如掌大,可作为辨水饮证的重要依据。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》又说:"病痰饮者,当以温药和之。"即痰饮乃阴邪为患,心胸阳气不足,水液凝聚所致。若得阳气温化,则寒散饮化。故只要痰饮内停,都应用"温药"以振奋阳气、温化水饮[2]。考虑本案患者为多年痼疾,故采用温阳作用较强的阳和汤。阳和汤出自清代王洪绪《外科证治全生集》,全方由"麻黄五分、熟地一两、肉桂一钱去皮、鹿角胶三钱、白芥子二钱、炮姜炭五分、生甘草一钱"组成。笔者临床体会到阳和汤的方证是:面色白,气短乏力,形寒肢冷,后背发凉,脉沉迟。本案用阳和汤旨在温阳散寒通滞。又患者面色黧黑、舌紫黯,血瘀之象明显,故合用桂枝茯苓丸以活血化瘀,兼以通心阳。值得一提的是,川芎与石韦是笔者治疗心悸的常用药对,用于临床多有效验。
  参考文献:
  [1] 王幸福.医灯续传——一位中医世家的临证真经[m].北京:人民军医出版社,2012:98-100.
  [2] 李克光,张家礼.金匮要略译释[m].上海:上海科学技术出版社,2010:292-293.


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