从脾论治老年肾病综合征体会

   阅文网   2020-07-29 00:00:00

  关键词:老年病;肾病综合征;从脾论治
  中图分类号:r272.969.2 文献标识码:a 文章编号:1005-5304(2014)01-0107-02
  肾病综合征以大量蛋白尿、高脂血症和低蛋白血症为诊断依据,以水肿为主要临床表现,属中医"水肿"范畴。由于老年人体质虚弱,肾穿风险增大,且多为膜性肾病,免疫治疗不敏感及不良反应增多[1],使放弃激素及细胞毒药物治疗而选择中医治疗的患者增多。《素问·至真要大论篇》云:"诸湿肿满,皆属于脾。"脾的功能失常在肾病综合征的形成过程中有着极其重要的作用。笔者临证从脾论治老年性肾病综合征,取得较好疗效,现介绍如下。
  1 病机特点
  1.1 脏气渐衰,以脾为本
  《素问·上古天真论篇》云:"女子五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭……丈夫五八,肾气衰,发堕齿槁……八八,则齿发去……"老年患者脏气渐衰,尤以脾肾为著,脾为后天之本,气血生化之源,肾为后天之本,与生俱来,与日俱减,得后天脾胃生化气血则能缓减,故老年肾病综合征患者的基本病机为肾脾两虚。《脾胃论·三焦元气衰旺》云:"三元真气衰惫,皆由脾胃先虚,而气不上行所致。"故治疗应以脾为重点。脾主运化水液及水谷,脾失健运则水谷不化,气血生化无源,脏腑渐衰,脾虚不能运化水湿,肾虚不主水,肺虚不能输布津液,水液输布障碍,内停于肌肤,则发为水肿。断绝未生之水湿在于恢复脾之健运。
  1.2 脾之健运,重在脾阳
  脾宜升则健。阳气主升,脾胃化生之水谷精微上输心肺头目有赖于脾阳之升举,故李东垣《脾胃论》指出:"大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生。"肾病综合征出现的大量蛋白尿为精微物质,与脾阳不升则精微不得上输而下泻有关;脾阳亏虚,中土阳气不足,阴寒内生,水液为有形之体,性寒,停而为水湿内生,甚者聚而为痰饮,可表现为腹水、胸水等。故恢复脾之健运在于升举脾之阳气。
  1.3 水湿内生,气机不利
  无论水湿源于正虚或邪实,水湿已成,即为阴寒之体,阴寒伤阳气,阳气不足,不能发挥温煦推动之用,则水湿更甚;水湿停滞,易阻碍气机,气机运行不畅,亦会加重水湿不化,表现为水肿者又以水停为主,尤怡《金匮翼·痰饮统论》指出"气滞则水滞"。故治疗应重视气机,祛除已生之水湿,恢复气机运行。
  1.4 见脾之病,知肝多旺
  土生金,脾土虚弱,母病子虚,则肺金不足;金克木,肺金不足,则易被肝木反侮,肝木旺则克土太过。《素问·宝命全形论篇》指出:"土得木而达。"肝木的疏泄是脾土功能正常发挥的前提,脾土虚弱则肝木易旺而克脾土,即"木乘土",故虽未见明显肝气过旺之症候,亦应注意"治未病",预防脾病之传变在于维持肝气条达。
  2 治疗方法
  2.1 健脾祛风
  脾为后天之本,气血生化之源,五脏六腑、筋骨、血脉均得脾之温润滋养。水湿内生,多因脾失健运,水湿内停,阻碍气机,气机不畅,脾失健运日久,则不化生水谷,气血生化无源。肾失温润则不能主水,肝失滋养则不能疏利气机,肺失充养则不能宣发肃降,故其根本在于健脾。脾虚不能散津于肺,肺气不足,则易受风邪所犯,水湿内停,易生风邪,故当祛风。祛风之法多能宣肺,有利于气机运行,气行则水行。且"风胜则干","风药皆能胜湿",风药辛散走窜,为升浮之品,可升发脾阳,脾主升清降浊,清阳得升,则浊阴自降;肺气降,肝气升,脾气运,则停聚之水湿痰饮随之消失。可用黄芪、白术、茯苓等健脾,蝉蜕、防风、荆芥、独活、羌活、升麻、柴胡、紫苏叶等祛风。
  2.2 温阳化气
  脾失健运,水湿内生,水湿为阴寒之体,日久必伤脾阳,脾阳伤则气亦亏,不能正常升降出入,则水湿不化,阴盛必以扶阳,则阴邪可去。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:"病痰饮者,当以温药和之。"水湿亦为痰饮,故当温脾阳,复脾之健运,则水湿可化,可予桂枝、法半夏、苍术、草果等。
  2.3 行气利水
  人体生命的本质在于气的升降出入,既能输送气血、津液等基本物质,也能排泄痰、湿、水、饮等代谢产物,若代谢产物不能正常排泄,则停而为病理因素。脾主运化水液之功在于脾气的正常运行,脾失健运则水液不运,停而为水湿之病邪。脾居中焦,为一身气机之枢纽,治水先治气,行气利水贯穿本病治疗始终。用药如茯苓皮、大腹皮、桑白皮、陈皮、生姜皮、枳壳、厚朴、玉米须。
  2.4 疏肝理气
  《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云:"见肝之病,知肝传脾,当先实脾。"笔者认为,见脾之病,必兼疏肝。肝主疏泄,与少阳胆互为表里,同主一身之气机,故疏肝亦可理气,气顺则痰饮可化。方以小柴胡汤加减,亦可选用香附、郁金、川楝子等,其中小柴胡汤有疏利三焦之功。三焦为水液运行的通道,《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》云:"三焦通,则内外、左右、上下皆通也。其于周身灌体,和调内外,营左养右,导上宣下,莫大于此者也。"故疏利三焦有利于水湿运化。
  3 典型病例
  患者,女,67岁,2011年6月21日就诊。因全身浮肿5月余,加重20 d入院。刻下:面浮肢肿,腰酸乏力,腹胀,纳呆,稍有胸闷,咳嗽,咯少量白色痰,小便量少,舌质淡、边有齿痕,苔薄白腻,脉沉细。查:血压110/60 mm hg,心率72次/min,律齐,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,腹水征阳性,双肾叩击痛阴性。血白蛋白19 g/l,低密度脂蛋白5.72 mmol/l,胆固醇7.88 mmol/l,三酰甘油2.04 mmol/l,尿蛋白定量6.8 g,电解质正常。诊断为原发性肾病综合征, 2011年6月7日在某市级医院就诊2周后不见改善,需使用呋塞米持续泵入才可维持尿量在1200 ml左右,遂转本院就诊。继予呋塞米20 mg,3次/d;潘生丁50 mg,3次/d;依那普利5 mg,2次/d;低分子肝素5000 iu,皮下注射,1次/d。辨证:脾虚水停,气机不利。予健脾祛风、行气利水之法。方以五皮饮合玉屏风散加减:黄芪30 g,白术10 g,防风6 g,蝉蜕10 g,大腹皮15 g,茯苓皮15 g,生姜皮10 g,桑白皮10 g,陈皮10 g,玉米须30 g,柴胡10 g,桂枝6 g。每日1剂,水煎服。
  患者服药8剂后,尿量每日最多增至2800 ml左右,呋塞米已减为20 mg,2次/d,水肿基本消除,腹胀减轻,纳渐增,无咳嗽咳痰,仍有腰酸乏力,腹水征阴性,b超示少量腹水,舌质淡白,苔薄,脉沉细、较前有力。乃水湿已去十之八九,证以脾虚为主,兼有肝郁气滞;另病程日久,虽无明显舌质紫黯、瘀斑瘀点等血瘀典型表现,但水湿内停,气机不畅,必有血瘀,故守方去生姜皮、桑白皮、桂枝,加砂仁6 g、香附6 g疏肝理气,丹参10 g活血,党参15 g健脾益气。继服10剂后,小便量稳定在每日1600 ml左右,水肿完全消除。b超示未见腹水,食欲好转,血白蛋白29 g/l,24 h尿蛋白定量360 mg。出院后继以香砂六君子汤合玉屏风散调服3个月后,门诊复查血白蛋白为37 g/l,尿蛋白阴性。
  参考文献:
  [1] 黄少珍,唐德,刘华锋,等.膜性肾病的治疗研究进展[j].广东医学院学报,2008,26(3):316-320.


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