论养阴法治疗慢性乙型病毒性肝炎

   阅文网   2020-07-29 00:00:00

  关键词:养阴法;慢性乙型病毒性肝炎;理论探讨
  中图分类号:r259.126.2 文献标识码:a 文章编号:1005-5304(2014)01-0105-02
  慢性乙型病毒性肝炎(以下简称"乙肝")由慢性乙肝病毒感染人体所致,属中医温病范畴,其起始病因是湿热疫毒之邪侵犯机体,留滞经络,伏于肝脾,引起肝郁气滞,肝郁日久化热,气滞血瘀亦可化热,疾病后期引起肝肾阴虚或肝肾阳虚。有热必伤阴津,正如吴鞠通所谓"温热阳邪也,阳盛伤人之阴也","热病未有不耗阴者,其耗之未尽则生,尽则阳无留恋,必脱而死"。可见,慢性乙肝从发病初期到后期都有阴伤表现。对于治疗,吴鞠通强调"温热为法,法在救阴",叶天士认为"留得一分阴液,便存得一分生机"。说明养阴法在慢性乙肝的治疗中占有重要地位。
  1 养阴法理论溯源
  《素问·阴阳应象大论篇》云:"阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。"《素问·生气通天论篇》强调"阴平阳秘,精神乃治",《灵枢·本神》言:"五藏,主藏精者也,不可伤,伤则失守而阴虚,阴虚则无气。"《素问·金匮真言论篇》指出:"夫精者,身之本也,故藏于精者,春不病温。"张仲景《伤寒论》对养阴法有诸多描述,所用方剂寓有保阴津之意,如白虎加人参汤、黄连阿胶汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤、猪肤汤、麻子仁丸、猪苓汤等,而芍药甘草汤为酸甘化阴的代表方,柔肝复阴之首方。朱丹溪尤其注重养阴法,其"阳常有余,阴常不足"理论为后代医家所重视。明清时期,温病学派迅速形成和发展,吴又可《温疫论》在温病后期注重养阴,创制了柴胡养荣汤、承气养荣汤、蒌贝养荣汤。叶天士《温热论》提出"救阴不在血,而在津与汗"。薛生白《湿热病篇》在治疗湿热时,重视提早保护阴津,强调疾病早中期重在祛邪,消除伤津的病因,极期祛邪养阴并举,末期宜远过于滋腻药物以防邪恋。吴鞠通《温病条辨》始终贯穿着"存阴"思想,提出"保津护液为第一要法",并告诫"不可纯用苦寒也,若服之反燥甚"。王士雄《温热经纬》博采众长,将古今思想融于一炉,提出"甘寒濡润以生津、清热泻火以坚阴、咸寒滋养以育阴、疏瀹气机以布津"的思想[1]。
  2 养阴法分类
  2.1 泄热存阴
  慢性乙肝初期以湿热中阻居多,《伤寒论·辨阳明病脉证并治》载有"阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之"。发热使头汗出;湿热交阻,气化不利,不能输布津液,津不上承,加之热伤耗津,则渴引水浆;同时湿热熏蒸肝胆,胆热液泄,使身、目、小便发黄。此皆机体阴津耗伤。茵陈蒿汤方用茵陈、栀子、大黄清热利湿,疏泄三焦,泄热行瘀,三药合用,湿热可消。薛生白《湿热病篇》云:"湿热病属阳明太阴经者居多,中气实则病在阳明","阳明太阴湿热内郁,郁甚则少火皆成壮火,而表里上下充斥肆逆","若湿热一合,则身中少火悉化为壮火,而三焦相火有不皆起而为虐者哉……胃中津液几何,其能供此交征乎","其始也,邪入阳明,早已先伤其胃液,其继也邪盛三焦,更欲取资于胃液,司命者可不为阳明顾虑哉","中焦湿热不解,则热盛于里,而少火悉成壮火……胃津不克支持,则厥不回而死矣。"可见,湿热极易化燥伤阴,中气实,邪从阳明热化,若湿热内郁甚,使少火转化为壮火,灼伤津液,而津液盈亏关系疾病的转归和预后。对于湿渐化热的治疗,薛氏提出"燥湿之中,即佐清热者,亦所以存阳明之液也",若热多湿少,"其实意在清胃热也"。
  2.2 滋阴降火
  对慢性乙肝阴虚火旺的证型者,宜滋阴泻火。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云:"少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。"方中黄连、黄芩泻火除烦,鸡子黄为血肉有情之品,芍药、阿胶、鸡子黄三药滋养肾阴,正如成无己所谓"阳有余,以苦除之;阴不足,以甘补之"。诸药合用,滋阴泻火、交通心肾。对此证型,吴鞠通《温病条辨》说:"阳明温病,无汗,实证未剧,不可下,小便不利者,甘苦合化,冬地三黄汤主之。"该方苦寒与甘寒同用,降火而不伤阴,适于热盛阴伤之小便不利证,方中黄芩、黄连、黄柏共同清火腑瘀热,与麦冬、生地黄、玄参相配,泻三焦实火,滋三焦之阴;金银花疏风清热,透邪外达,使邪有出路。
  2.3 益气养阴
  临床上,慢性乙肝阴伤多与气耗同见。《灵枢·本神》云:"伤则失守而阴虚,阴虚则无气。"气和阴津的关系与气和阴血的关系相似,主要表现在气能生津、气能行津、气能摄津、津能载气及津能生气方面,阴伤可导致气虚,气虚亦可影响阴津的生成。《温病条辨》云:"汗多而脉散大,其为阳气发泄太甚,内虚不司留恋可知。生脉散酸甘化阴,守阴所以留阳,阳留,汗自止也。以人参为君,所以补肺中元气也。"方中人参补气生津,麦冬养阴清热、润肺生津,二药合用益气养阴之功益彰;五味子生津止渴、敛汗。三药合用,一补一润一敛,益气养阴、生津止渴、敛汗,则气津可复,汗止阴存。
  2.4 滋阴活血
  慢性乙肝邪热停留血分日久,蒸腾血脉,耗伤津液,使血中津液匮乏,血液黏滞,血行不畅,导致血瘀。"津血同源",二者可相互化生,相互为用,在病理上相互影响。"养血可生津,保津即保血",使用养阴药物既可清除血热,又可生血,养阴生津对慢性乙肝热瘀证有很好的治疗作用。同时,亦可加活血药,因一部分滋补真阴的咸寒药物为血肉有情之品,性味厚重腻滞,如阿胶、龟甲、鳖甲等,虽能养阴,亦能使血行缓慢。因此,滋阴清热与活血常并行应用,消除瘀血,调理血行。如《备急千金要方》中犀角地黄汤,方中犀角清热凉血解毒,生地黄清热凉血、滋阴生津,赤芍、牡丹皮清热凉血、活血散瘀。诸药相合,清热解毒、凉血散瘀。
  2.5 养阴祛湿
  慢性乙肝后期,疫毒湿邪,深入血分,津液耗伤,肝阴不足,"湿邪未去,阴液已伤"。《湿热病篇》认为"此时救液则助湿,治湿则劫阴,宗仲景麻沸汤之法,取气不取味,走阳不走阴,佐以元米汤,养阴逐湿,两擅其长"。对于湿热仍在,津液已伤,亡阳之证,薛氏予以五苓散去术加滑石、酒炒黄连导湿下行,生地黄养阴生津,芪皮固护卫气。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》所载猪苓汤滋阴清热利水,治疗阴伤有热、水气不利证,方中猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗泄利水;滑石甘寒,有清热利水之功,一物兼二任;阿胶咸寒,为血肉有情之品,滋阴清热。诸药合用,可滋阴清热、利水走津。
  2.6 咸寒育阴
  慢性乙肝后期,真阴耗竭,形成肝肾阴虚,可以咸寒滋阴潜阳。吴鞠通《温病条辨》述:"热邪久羁,吸烁真阴,或因误表,或因妄攻,神倦瘛疭,脉气虚弱,舌绛苔少,时时欲脱者,大定风珠主之。"疫毒之邪久居下焦,或失治误治,使肝肾阴液耗竭,此时"邪气已去八九,而真阴仅存一二之治也",予酸甘化阴、咸寒育阴的大定风珠。方中鸡子黄"为血肉有情之品,生生不已,乃奠安中焦之圣品……上通心气,下达肾气",阿胶甘平滋润,入肝补血,入肾滋阴,二药合用,滋阴熄风,为君;麦冬、生地黄、白芍滋阴增液、养血柔肝,龟甲、鳖甲滋阴潜阳,为臣;牡蛎平肝潜阳,麻子仁养阴润燥,五味子、炙甘草酸甘化阴,增强滋阴熄风之功,为佐使之药。诸药合用,滋阴潜阳,阴液得复。一贯煎亦常用于慢性乙肝肝肾阴虚的治疗,方中生地黄滋阴养血、补肝肾,为君;北沙参、麦冬、枸杞子养阴生津、养血柔肝,为臣;当归养血活血;川楝子疏肝泄热、理气止痛。诸药合用,肝体得养、肝气调达。
  3 小结
  以上是治疗慢性乙肝常用的养阴法,但不拘于此。气滞与阴伤虽无直接的联系,但气滞可造成津液不布,引起阴津相对不足,此时可调畅气机,使津液得布,同时加入陈皮、川楝子、枳壳、佛手等行气之品。若胃阴亏虚,应滋养胃阴,可选用增液汤、益胃汤、雪梨浆、五汁饮、牛乳饮、清燥汤、玉竹麦冬汤等方,而玄参、麦冬、生地黄、石斛、芦根、沙参等甘寒之品较为常用,其药性平和,不滋腻;若阳明腑实,燥热内结,宜泄下坚阴,可用承气类;若胃热肠燥津亏的脾约证,宜润肠滋燥、缓下通便,可用麻子仁丸;若阴阳两虚,则调和阴阳,可用芍药甘草附子汤、炙甘草汤、参芍汤;若暑湿与气阴两虚并存,可选清暑益气汤清热燥湿、益气养阴;若感受风热、邪伤肺胃,可用桑菊饮、银翘散辛凉保津。总之,《伤寒论》及温病学派诸多论述,养阴之法层现,对慢性乙肝耗伤阴津的纠正提供了良好的指导。
  参考文献:
  [1] 张诏.王士雄养阴学术思想探析[j].山东中医杂志,2010,29(7):435- 436.


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