毛进军巧用经方治疗夏季腹泻验案两则

   阅文网   2020-07-29 00:00:00

  关键词:名医经验;毛进军;经方;腹泻
  中图分类号:r259.733.5 文献标识码:a 文章编号:1005-5304(2014)01-0115-02
  腹泻是夏季常见消化系统疾病之一,轻者可见疲乏无力,重者可致虚脱。毛进军教授是河南省驻马店市第四人民医院内科主任、驻马店市中西医结合学会心血管病专业委员会副主任委员,驻马店市中西医结合学会脑病专业委员会委员,从事中医临床工作30余年,擅长活用经方,对《伤寒论》研究颇有心得。笔者有幸跟师学习,受益良多,现将毛师巧用经方治疗病机不同的夏季腹泻病案两则介绍如下。
  1 典型病例
  案例1:患者,男,26岁,农民,2012年8月2日初诊。半月前,食用半个西瓜后开始出现腹痛腹泻,曾在当地诊所治疗(所服药物不详)无效。刻下:腹痛腹泻,大便量多、每日1次,时腹胀满,纳差,不食则痛,多食则吐,口渴欲饮热水,乏力,困懒,形体瘦弱,无汗,舌紫黯,苔白滑腻,脉沉弱。辨证为太阴病,中焦虚寒,湿邪内盛。治宜温中散寒、渗湿止泻。方拟理中汤加附子化裁:炮附子(先煎1 h)20 g,炮姜30 g,苍术20 g,党参20 g,炙甘草20 g,砂仁20 g,薏苡仁30 g,茯苓30 g,诃子30 g。5剂,每日1剂,水煎分3次服,嘱药后半小时啜热粥适量。
  2012年8月8日复诊:述服第3剂药时,腹痛腹泻减轻,现明显好转,仍纳差,舌黯,苔白腻,脉沉。乃寒邪已去八九,湿邪尚存一二,治法同前,方拟附子理中汤合参苓白术散加减:炮附子(先煎1 h)15 g,苍术15 g,干姜15 g,党参20 g,炙甘草12 g,茯苓30 g,砂仁15 g,白扁豆15 g,山药30 g。继服5剂。嘱忌生冷油腻、肥甘厚味,宜少食多餐。随访未再复发。
  案例2:患者,女,50岁,农民,为案例1患者之母,2012年8月2日初诊。2 d前无明显诱因出现腹泻,未经治疗。刻下:腹泻、每日7~8次、量不多、呈稀水样,上腹部胀满,食后胀甚,嗳气,泛酸,自觉胃热,纳可,无恶心,口不苦,口渴欲饮热水,正常出汗,小便黄,舌淡,苔白腻,脉寸浮关尺弦。辨证为厥阴病,寒热错杂,脾胃不和,饮邪偏盛。治宜平调寒热、调和脾胃。方拟生姜泻心汤加味:清半夏20 g,干姜9 g,黄连9 g,黄芩20 g,党参20 g,炙甘草20 g,茯苓30 g,诃子30 g,大枣9枚,生姜30 g。5剂,每日1剂,水煎,分3次服。
  2012年8月8日复诊:自述服药2剂后,腹泻次数大减,胃口大开,自认为病愈,遂贪吃,3 d前食一大碗炸酱面后再次出现腹泻,自觉胃热,舌黯,苔白腻,脉弦。此乃正气未复,病邪尚未除净,故治法及方药同前,继服5剂,嘱忌生冷油腻、肥甘厚味,宜少食多餐。随访未再复发。
  2 讨论
  《素问》有"湿盛则濡泄"、"春伤于风,夏生飧泄",指出泄泻乃长夏多发。此季节雨湿偏多,地湿上蒸,脾阳易被困遏;天暑下逼,人多贪凉饮冷,更伤脾阳,使脾运化水湿能力减弱,导致脾阳不足或被困,出现水湿等病理产物增多的状态。若水湿下注于肠,则发为泄泻。正如《景岳全书》载"若饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降而泻痢作矣"。案例1患者于盛夏之时过食寒凉瓜果,损伤脾阳,致脾不化湿,内外湿邪相合而下注肠间,发为泄泻。脾阳不足,湿邪内滞,属太阴病。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》:"太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。"此条为太阴病的提纲。太阴病的主要病机为里虚寒证,治宜温补,多用理中类方剂。《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》:"霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之……然不及汤……吐多者,去术加生姜三两……腹满者,去术,加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。"此条论述了霍乱病(呕吐而利)表里寒热不同证候的辨证论治。《伤寒本旨》云:"霍乱吐利病属脾胃,虽有发热头痛身疼之表证,必当治里为主。"若病证属里属阴,中焦阳虚,寒湿内阻,则以理中丸温中散寒、健脾燥湿。该患者的病机与理中丸的病机相符,故以理中汤为主方。
  毛师极其注意药物间的比例和用量,若方证相符则仲景之原方不动。因本案患者有呕吐腹胀,乃病久及肾,温肾可助脾阳,故在盛夏加用附子,此即方有执《伤寒论条辨续注》所谓"以其有雄悍之力,方能破彼阴邪之固结也",有《太平惠民和剂局方》附子理中汤之意。又因患者有腹胀、多食则吐,故去白术,"气滞则腹满,术甘而壅"(《伤寒论条辨续注》)。成无己《注解伤寒论》云:"呕家不喜甘,故去术……胃虚则气壅腹满,甘令人中满,是去术也;附子之辛,以补阳散壅。"本案患者发病正值夏季,因食西瓜后出现腹泻、困懒、乏力、无汗、苔白腻,有湿邪困遏表阳之势,故加苍术以化在表之湿,"白术味甘,苍术兼苦;白术止汗,苍术发汗"[1]、"凡欲补脾,则用白术;凡欲运脾,则用苍术"[2];薏苡仁、砂仁助苍术祛湿;湿性趋下,因势利导,用茯苓、薏苡仁等使湿邪从小便出,正所谓"利小便而实大便";诃子酸涩性收,善涩肠止泻,为治疗久泻久痢的常用药(如《金匮要略》中诃黎勒散),再配以甘平淡渗利湿的茯苓,使泻止而邪不留,祛邪而正气不伤,此为毛师治疗腹泻腹胀的常用对药;方中用炮姜易干姜,因干姜炮后,色黑入下焦,能更好地温中、下二焦,止痛止泻,《得配本草》谓"炮姜守而不走,燥脾胃之寒湿,除脐腹之寒痞",故在理中汤原方基础上,加大炮姜的用量。纵观全方,温中健脾、燥湿止泻,酸涩与甘淡并用,标本兼顾。药后啜粥,可使水谷之气辅助胃阳祛除寒邪。《医宗金鉴·泻证门》云:"过食生冷中寒泻,肠鸣胀痛泄澄清,面白肢冷懒饮食,理中诃子散堪行……温中,理中汤主之。止泻,诃子散主之。"此段用于本案则恰如其分。患者药后病情好转,脾阳渐复,湿邪尚留,故去酸涩之诃子,在温阳祛湿基础上加白扁豆、山药等平和健脾化湿开胃之品。另外,病后的调理特别重要,故嘱咐患者平时忌生冷油腻,以防病情反复。   案例2患者"胃热、嗳气、泛酸、小便黄",乃人体祛除内热的表现,但此时尚不能认为病机属纯热证,还应查看舌苔和脉象是否相符。患者舌淡、苔白腻、脉弦,属寒证。据此可知其为厥阴病,属寒热错杂证。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》:"厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。"此条为厥阴病提纲。厥阴病的证型比较复杂,不是单纯的表证或里证,寒证或热证,治疗时既要用寒药,又要用热药,宜寒热兼治。本案患者胃热、嗳气、泛酸、食后上腹部胀满、腹泻,属胃热脾寒、脾胃不和;泻如水样、舌淡、苔白腻,属水湿偏盛。总病机属寒热错杂、脾胃不和、饮邪偏盛,正与生姜泻心汤病机相符。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:"伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。"此条论述了水气痞的证治,寒热错杂、脾胃不和、水饮偏盛的心下痞用生姜泻心汤治疗。生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜加生姜,辛开苦降甘调,益胃散水。本案患者病情较急,故处以生姜泻心汤原方为主,稍加茯苓、诃子以加强止泻。且《医宗金鉴》就曾认为生姜泻心汤应当加上茯苓,加强去水饮之力。本案患者服2剂即显效,实乃方证相应理论的又一例证。
  3 小结
  临证用经方应首辨六经病证,再辨方证。毛师认为,《伤寒论》六经辨证不是脏腑经络辨证,而是八纲辨证。六经的实质即是表、里、半表半里、三阳、三阴的六经证型;六经辨证即病位和病情所涵盖的六类证。要想达到辨证准确的目的,就要学好《伤寒论》六经辨证之法,辨方证、抓主证,活用经方、方证相应,遣方用药要精当、重在解决主要矛盾[2]。本案患者与案例1患者虽为母子关系,且同时患夏季腹泻,但病机各异,处方用药亦大相径庭。毛师认为大便量少次多,病似痢疾,病机有寒有热;大便量多次少,病机多属脾虚,运化失常。其次还应注意发病季节。天人相应,自然界的变化会引起人体某些细微的变化,而这些变化也正是患者所患疾病的诱因。长期以来,毛师临证常用六经辨证,活用经方,疗效明显。总之,学好经典、活用经方、善用方证相应理论乃是中医医生的一件法宝。
  参考文献:
  [1] 栾英杰,侯万升.神农本草经合注[m].北京:人民军医出版社,2010:36-37.
  [2] 毛进军.经方活用心法[m].北京:学苑出版社,2009:28.


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