陈树真治疗不寐验案撷萃

   阅文网   2020-07-29 00:00:00

  关键词:名医经验;陈树真;不寐;失眠
  中图分类号:r256.23 文献标识码:a 文章编号:1005-5304(2014)01-0113-02
  陈树真系河北省邢台市人民医院中医科主任医师,为河北省首届名中医、河北省第三批中医药专家学术经验继承工作指导老师、河北省中医药学会疑难病专业委员会副主任委员,从事中医临床工作40余年,临证擅用经方、时方治疗内科疑难杂症。笔者有幸跟师学习,收获颇丰,现将其辨治不寐的经验介绍如下。
  1 典型病例
  1.1 痰热内扰案
  案例1:患者,男,40岁,2012年1月6日初诊。患者失眠、头晕时缓时剧1年余。曾就诊于多家医院,经服西药后,疗效不佳。现伴健忘,心烦不宁,食欲不振,口苦口干,痰多而黏,二便正常,舌淡白,苔薄黄腻,脉细数。辨证属痰热内扰,兼气阴两虚。治宜清热化痰、益气养阴安神。处方:太子参15 g,酸枣仁12 g,远志6 g,五味子3 g,竹茹12 g,枳壳6 g,清半夏6 g,茯苓10 g,陈皮5 g,夜交藤12 g,北秫米(另包)10 g,炙甘草3 g,龙骨(先煎)30 g,牡蛎(先煎)30 g。4剂,水煎服,每日1剂。
  2012年1月10日二诊:失眠明显改善,夜能寐,食量增加。上方去龙骨、牡蛎,加合欢皮12 g、鸡子黄(冲服)1个。继服4剂,以巩固疗效。
  按:本案患者不寐已久,伴有神疲乏力、食欲不振、口干、脉细数,此系气阴两虚之象;又见痰多而黏、口苦、脉数、苔薄黄腻,乃痰热内蕴之象。故辨
  通讯作者:王志恒,e-mail:wangh0417@sina.com
  证属痰热内扰,兼气阴两虚。陈师运用清热化痰兼益气养阴的十味温胆汤加味治疗而获效。
  1.2 气阴两虚案
  案例2:患者,男,76岁,2012年4月20日初诊。患者病起于头晕、纳减,四肢倦怠,继而不寐。经某医院心电图检查诊断为心房纤颤。现患者形容消瘦,面色无华,舌淡,无苔,脉两寸沉细、两关弦急。辨证属心气不足,心脾不调,阴虚。治宜益气养阴、宁心安神为主,佐以调摄心脾。处方:太子参15 g,白术6 g,茯苓10 g,炙甘草3 g,酸枣仁12 g,远志6 g,五味子3 g,珍珠母(先煎)15 g,麦门冬15 g,北沙参12 g,枸杞子10 g,龙骨(先煎)30 g,牡蛎(先煎)30 g,莲子15 g。7剂,水煎服,每日1剂。
  2012年4月30日二诊:头晕减轻,睡眠转佳,仍纳呆、倦怠。宜调中益气为治,予五味异功散加减:明党参12 g,白术6 g,茯苓12 g,炙甘草3 g,陈皮5 g,山药15 g,白扁豆12克。继服6剂痊愈。
  按:陈师指出,本案虽见心气心阴两虚,但脾气不振乃其根源,故在治心后,调中为其要务,药后病瘥,此即李东垣"补土益火"之义。
  1.3 心肾不交案
  案例3:患者,男,65岁,2012年5月7日初诊。患者几年来睡眠一直不佳,甚至彻夜难眠,头晕,食少,精神疲倦,四肢乏力,多方诊治无效。按其脉细数有力,舌质绛,苔薄白。辨证属心肾不交,肝脾不和。治宜宁心补肾、平肝益脾。处方:茯神12 g,白芍10 g,枸杞子12 g,珍珠母(先煎)30 g,法半夏6 g,山药15 g,夜交藤10 g,钩藤(后下)10 g,五味子3 g,合欢皮10 g,远志5 g,柏子仁10 g。5剂,水煎服,每日1剂。
  2012年5月11日二诊:症状有所改善,仍按前方加减:钩藤(后下)10 g,天麻12 g,清半夏6 g,山药15 g,白术6 g,夜交藤10 g,合欢皮12 g,远志5 g,五味子3 g。继服3剂。
  2012年5月15日三诊:头晕、纳食好转,不寐仍未减轻,辨证为心脾受损、营血不足所致。故以补益心脾、宁心安神为主。处方:党参24 g,炙黄芪18 g,柏子仁10 g,当归身6 g,生地黄12 g,牡丹皮10 g,白芍10 g,枸杞子12 g,阿胶(烊冲)18 g、酸枣仁10 g,黄芩5 g,山药12 g,炙甘草5 g,淮小麦24 g,红枣8枚,夜交藤12 g,合欢皮10 g,琥珀6 g。继服3剂。
  2012年5月21日四诊:睡眠有好转。上方改夜交藤18 g、合欢皮6 g,继服3剂。
  2012年5月26日五诊:睡眠显著好转,但仍感心烦。辨证属痰火扰心,肝胃不和,治以泻火宁心、安神和胃。以十味温胆汤合酸枣仁汤、黄连阿胶鸡子黄汤、半夏秫米汤加减:党参24 g,竹茹12 g,枳壳6 g,茯神15 g,陈皮5 g,远志5 g,柏子仁12 g,知母10 g,酸枣仁12 g,五味子3 g,夜交藤15 g,合欢皮15 g,黄连6 g,阿胶(烊冲)18 g,琥珀6 g,清半夏6 g,北秫米(包)10 g,鸡子黄(冲)1枚。继服5剂后基本痊愈。
  按:本案例为心肾不交、肝脾不和所致的不寐。肝脾不和则有头晕食少;心肾不交则睡眠不佳,甚则彻夜难眠;营血不足,心脾受损,胃中失和也可导致不寐,此即"胃不和则卧不安"。本案例为多年不寐,病因复杂,病机多端,故审证求因、审因论治尤为重要。陈师对此抓住"心肾不交,肝脾不和"的主要矛盾,终以十味温胆汤、酸枣仁汤、黄连阿胶鸡子黄汤、半夏秫米汤四方出入施治而收功。正如《素问·异法方宜论篇》所说:"杂合以治,各得其所宜,故治所以异而病皆愈者,得病之情,知治之大体也。"
  1.4 肝血不足案
  案例4:患者,女,32岁,2012年6月6日初诊。患者近半年来经常烦躁不寐,夜梦较多。现精神疲倦,四肢倦怠,纳食不香,伴有肢体浮肿,舌质淡红,苔白,脉弦细数。辨证属肝血不足、肝脾不和,治宜养血安神、平肝和脾。以酸枣仁汤合半夏秫米汤加减:酸枣仁12 g,茯神12 g,五味子3 g,远志6 g,合欢皮15 g,知母10 g,甘草3 g,清半夏6 g,夜交藤15 g,珍珠母(先煎)30 g,北秫米(包)10 g。5剂,水煎服,每日1剂。   2012年6月13日二诊:睡眠好转,仍以前方出入。处方:酸枣仁15 g,朱茯神12 g,远志6 g,川芎5 g,夜交藤10 g,合欢皮12 g,五味子3 g。继服5剂。方中佐以川芎调畅气机、疏达肝气,与君药酸枣仁相配,酸收辛散并用,具有养血调肝之妙。
  2012年6月19日三诊:不寐显著改善,偶有心悸不安。改以十味温胆汤加减治之。处方:党参15 g,酸枣仁12 g,五味子3 g,柏子仁12 g,竹茹10 g,枳壳6 g,茯神15 g,陈皮5 g,清半夏6 g,夜交藤12 g,合欢皮10 g,甘草3 g,北秫米(包)10 g。继服3剂后痊愈。
  按:本案属肝血不足、肝脾不和所致的不寐。肝藏血,血舍魂,肝血不足则魂不守舍,心失所养,出现虚烦不寐、心悸不安。《类证治裁·不寐》曰:"思虑伤脾,脾血亏虚,经年不寐。"故治以酸枣仁汤为主配合半夏、秫米,既养血安神,又清热除烦,且能平肝和脾。又患者不寐日久,已现阴虚内热之象,故以十味温胆汤加减治之。
  2 讨论
  不寐是指睡眠发生或维持出现障碍,睡眠质量不能满足人体生理需要,进而影响生活及健康;轻者入睡困难,或睡眠表浅,或多梦易醒,或醒后不能再寐,甚者彻夜难眠[1]。由于生活节奏加快,社会竞争激烈,工作紧张,夜生活丰富,生活作息紊乱,饮食普遍太精,现代人经常处于紧张亢奋的状态中,所以不寐的发病率呈逐年上升趋势。中医认为,心主神明,昼日彰而为寤,夜则藏而为寐,神主于心而藏于肾。神安于夜,夜主于肾。故夜寐而神安者,赖少阴肾之收藏;反之,肾不闭藏,则神难安舍,神不安舍则不寐。正如《景岳全书》所说:"盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。"陈师认为,不寐主要病机是心肝脾肾阴阳失调,气血失和,心神失养或心神被扰。故临床治疗应着重于调整脏腑气血阴阳,并在此基础上安神定志。实证治宜疏肝解郁、降火涤痰、消导和中,虚证治宜益气养血、健脾益肾,虚实夹杂者治宜攻补兼施。另外,在药物治疗同时还应辅以心理治疗,教导不寐患者要修心寡欲,以减少外界各种干扰。正如朱丹溪《格致余论》所说:"人心听命乎道心,又能主之以静,何贼之有?"如此综合治疗,整体调理,不寐自能痊愈。
  参考文献:
  [1] 马捷,李峰,宋月晗,等.失眠中医病因病机研究进展[j].中国中医药信息杂志,2012,19(5):106-108.


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